公 证 书
( )X X字第X X号
收 养 人:X X X,男,X X X X年X月X日出生,现住X X
X XX,女,XXX X年X月X日出生,现住XX
被收养人:X X X,男(女),X X X X年X月X日出生,现住X X
送 养 人:X XXX(社会福利机构全称),法人代表X X X[男(女),X X X X年X月X日出生,地址X X
兹证明收养人X X X、X X X夫妇与被收养人的监护人X X X X(社会福利机构全称)的法定代表人X XX商定,[并征得被收养人X XX的同意,由X X X、X X X收养X X X为养子(女)。其收养关系自XXXX年X月X日依法登记之日起成立。X X X为X X X的养父,XXX为X X X的养母。(X X X改名为X X X。)
中华人民共和国X X省X X市公证处
公证员 (签名)
X X X X年X月X日
注:本格式适用于社会福利机构作为送养人的情况